O Auxílio-Doença é um dos principais benefícios do INSS, nos casos em que, por doença ou acidente, o trabalhador fique temporariamente incapacitado de trabalhar.
Por isso, é imprescindível saber se você tem direito, quanto você vai receber e o que fazer se o INSS negar o benefício.
1. Quem tem direito ao Auxílio-Doença?
É necessário preencher três requisitos básicos para ter direito ao Auxílio-Doença:
1. CARÊNCIA, que é um tempo mínimo pagando o inss;
2. QUALIDADE DO SEGURADO, que é o período em que o trabalhador tem direito a pedir o benefício;
3. INCAPACIDADE LABORAL, que é o impedimento do segurado de trabalhar na sua função.
Os casos em que a pessoa não tem direito ao Auxílio-Doença são:
Perda da qualidade de segurado: quando, por exemplo, um trabalhador deixa de contribuir por mais de 12 meses (ou mais, dependendo do seu período de graça) para o INSS, sem esse recolhimento ele perde esse direito;
Segurado recluso em regime fechado: quando o trabalhador é mantido em regime fechado, o seu Auxílio-Doença é suspendido por 60 dias, valendo desde da prisão. Após esse prazo o benefício será suspenso;
Portadores de doença/lesão preexistente à filiação no Regime Geral: quando o trabalhador já possuía uma doença ou lesão antes mesmo de começar a contribuir com a Previdência; Mas atenção: se a incapacidade laboral tiver sido originada pela doença já existente, então ele terá direito;
Incapacidade laboral por período inferior a 15 dias, para os segurados empregados: se a sua doença ou lesão incapacitar por menos do que 15 dias, nesse caso a empresa é responsável pelo seu pagamento durante esse período.
2. Como funciona o auxílio-doença?
Primeiro a carência, que funciona de forma parecida com a carência dos planos de saúde. A mais comum é de 12 meses (ou 12 pagamentos), ou seja: é preciso que o trabalhador tenha feito pelo menos 12 contribuições ao INSS para ter direito ao Auxílio-Doença.
Cumprida a carência, você passa a ter a chamada qualidade do segurado, que é o direito a receber benefícios da Previdência.
Enquanto continuar contribuindo com o INSS, sua qualidade do segurado será mantida. Então, se tiver um problema de saúde que o impeça de trabalhar, é muito provável que tenha o direito de receber o Auxílio-Doença.
A qualidade do segurado pode ser perdida caso você pare de contribuir por um tempo. Ainda assim, a lei garante a manutenção da qualidade de segurado por um certo período:
- O contribuinte obrigatório (caso do empregado e do autônomo) que parou de contribuir mantém a qualidade de segurado por 1 ano e 45 dias. Não importa o motivo da perda do emprego ou, porque parou de pagar o INSS.
- Se o segurado foi mandado embora de seu último emprego, ou seja, ficou desempregado de forma involuntária e tentou achar um novo emprego, ele conserva a qualidade de segurado por mais tempo: 2 anos e 45 dias.
- Se o trabalhador já contribuiu para o INSS por mais de 120 meses (ou seja, 10 anos de contribuição), ganha mais um ano: 3 anos e 45 dias.
- Já quem paga INSS como facultativo conserva a carência por menos tempo: apenas 7 meses e 15 dias.
Após a reforma é necessário contribuir novamente durante 6 meses para ter direito ao Auxílio-Doença após ter perdido a qualidade de segurado.
3. Há isenção de carência para doenças graves?
Em caso de doenças profissionais, acidentes de trabalho e acidentes de qualquer natureza ou causa, ou nos casos da lista abaixo, a perícia médica pode avaliar e aprovar a concessão do Auxílio-Doença sem carência.
Porém o benefício não estará garantindo só porque a doença está na lista, também há casos em que o problema não está listado, mas o trabalhador ainda pode obter o direito.
A lei que dispõe sobre os benefícios da Previdência Social garante o pagamento do Auxílio-Doença, sem carência, aos seguintes casos:
- Tuberculose ativa;
- Hanseníase;
- Alienação mental;
- Esclerose múltipla;
- Hepatopatia grave;
- Neoplasia maligna;
- Cegueira;
- Paralisia irreversível e incapacitante;
- Cardiopatia grave;
- Doença de Parkinson;
- Espondiloartrose anquilosante;
- Nefropatia grave;
- Estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante), síndrome da deficiência imunológica adquirida (aids);
- Contaminação por radiação.
Isso quer dizer que se você estiver em algum dos casos acima e comprovar isso na perícia médica, o INSS pode conceder o Auxílio-Doença sem exigir carência. Para casos que você sofreu um acidente decorrente de trabalho, também não se exige a carência.
4. Fiz tudo certo e mesmo assim meu Auxílio-Doença foi negado
Primeiro, é bom saber que é comum o INSS negar o Auxílio-Doença ao segurado.
Isso pode acontecer por alguma inconsistência no pedido, como falta de comprovações médicas suficientes ou documentos rasurados. Mas a negativa também pode vir mesmo que os documentos estejam todos certinhos e isso se dá por vários motivos.
A melhor solução é entrar com um processo judicial, pois o perito médico nomeado pelo juiz normalmente é um especialista e, por isso, suas chances aumentam. E mesmo que tempo para análise possa ser maior, se a decisão for positiva, você pode receber o benefício retroativo, desde o momento em que você solicitou o benefício ou que o benefício foi cortado.
Nós da Everton Bemfica Advocacia somos profissionais especializados na área previdenciária, e estamos acostumados a lidar com esse assunto. Entre em contato conosco e faça uma análise online gratuita, para avaliarmos a sua situação e estimar as chances de êxito em um processo de Auxílio-Doença!